Назад к статьям

Профилактика и лечение атопических заболеваний

Общие аспекты и механизмы действия пробиотиков при атопии

Согласно одной из гипотез, причиной столь широкого возникновения атопических заболеваний, таких как атопический дерматит и бронхиальная астма являются качественные и количественные изменения кишечной микрофлоры. Так у лиц, страдающих данными заболеваниями, было обнаружено повышенное содержание клостридий и сниженное содержание бифидобактерий в стуле [66, 67, 68].

Показано, что применение лакто- и бифидобактерий может стимулировать противовоспалительный и противоаллергический ответ, что, предположительно, обусловлено их способностью компенсировать нарушения состава микрофлоры и нормализовать проницаемость кишечной стенки [69, 70]. Не исключено, что возможные механизмы действия пробиотиков включают конкурентное микробное взаимодействие, продукцию антибактериальных метаболитов, изменение состояния слизистой кишечника и модуляцию иммунного ответа [71]. Согласно другой гипотезе, пробиотики усиливают специфический IgA-ответ и снижают выработку цитокинов, связанных с аллергическим воспалением [68].

Существует ряд клинических исследований, посвященных оценке профилактического и лечебного эффекта пробиотиков при атопических заболеваниях, проведенных в последние годы, и уже выполнены мета-анализы применения пробиотиков при данной нозологической форме.


Профилактика атопического дерматита / экземы

Профилактика атопической экземы

В рандомизированном контролируемом исследовании 159 беременных женщин с атопией в анамнезе (атопическая экзема, ринит, бронхиальная астма у пациентки, ее ближайших родственников или мужа) получали L. rhamnosus GG или плацебо в течение 2-4 недель до родов [72]. В последующие 6 месяцев при естественном вскармливании кормящие грудью матери или (при искусственном вскармливании) непосредственно дети продолжали получать L. rhamnosus GG или плацебо. Первичным конечным критерием оценки в рамках исследования была частота возникновения хронической рецидивирующей атопической экземы у ребенка (период последующего наблюдения — 2 и 4 года). При обследовании детей в возрасте 2 лет частота возникновения атопической экземы составляла 23% у детей, получавших пробиотик по сравнению с 46% в группе плацебо (относительный риск 0,51, р=0,0008). Относительный риск возникновения атопической экземы при применении пробиотиков составил 0,51, а число пациентов, которое необходимо пролечить пробиотиком для предотвращения 1 случая атопической экземы — 4,5. Аналогичная тенденция отмечалась и при повторном обследовании детей через 4 года от момента начала исследования (частота возникновения атопической экземы 26% и 46%, соответственно). Относительный риск возникновения атопической экземы через 4 года практически не изменился и составил 0,57, а частота положительных кожных скарификационных проб на пищевые аллергены не отличалась между группами (20% в группе лечения пробиотиком и 18% — в контрольной группе). Последний факт свидетельствует о том, что использование пробиотиков не уменьшает выраженность сенсибилизации организма к пищевым аллергенам, а способствует тому, что сенсибилизация не проявляется клинически [72].

Еще в одном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании, в котором приняли участие 62 пары (матери и дети с высоким риском возникновения атопии), также было показано, что назначение пробиотиков L. rhamnosus GGи B. lactis Вb-12 женщинам во время беременности и кормления грудью значительно снижает риск возникновения у ребенка атопической экземы в течение первых 2 лет жизни по сравнению с плацебо (15% и 47%, соответственно; относительный риск 0,32, р=0,0098). Интересным является тот факт, что наиболее выраженный эффект от применения пробиотиков у матерей отмечался у детей с повышенным уровнем IgEв пуповинной крови. При этом у матерей, получавших пробиотики во время беременности и лактации, отмечалось увеличение уровня противовоспалительного цитокина — трансформирующего фактора роста b2 (TGF-b2) в молоке [73].

Важно отметить, что применение пробиотиков при беременности и грудном вскармливании в качестве профилактики развития атопии включено в «Рекомендации по ведению пациентов с атопическим дерматитом», разработанныеАмериканской академией дерматологии, и имеет самый высокий уровень доказательности — I[74].

В 2012 г. был опубликован мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований в котором устанавливалось, действительно ли применение пробиотиков во время беременности и в раннем детском возрасте снижает частоту возникновения атопического дерматита и IgE-ассоциированных форм атопического дерматита у детей первых лет жизни [75]. Оцениваемое вмешательство включало применение в качества пищевой добавки пробиотиков по сравнению с плацебо. Первичным оцениваемым параметром была частота развития у ребёнка атопического дерматита и IgE-ассоциированных форм атопического дерматита. Всего было идентифицировано 18 публикаций на основании 14 исследований. Мета-анализ продемонстрировал, что применение пробиотиков снижает частоту атопического дерматита (относительный риск 0,79). Относительный риск развития IgE-ассоциированных форм атопического дерматита составил 0,8 (95% ДИ 0,66-0,96). Таким образом, при проведении мета-анализа были получены доказательства умеренной роли пробиотиков в профилактике развития атопического дерматита и IgE-ассоциированных форм атопического дерматита у детей первых лет жизни. Благоприятный эффект от применения пробиотиков не зависел от времени применения пробиотиков (использование матерью во время беременность или назначения ребёнку первых месяцев жизни) и от того, кому назначались пробиотики (матери во время беременности и/или кормления грудью, ребёнку или обоим) [75].

В 2013 г. в журнале JAMA Dermatology были опубликованы результаты мета-анализа, в ходе которого изучалось влиянияе пищевых добавок (пробиотиков, пребиотиков, молочной смеси или жирных кислот) на профилактику развития атопического дерматита или на уменьшение его тяжести у детей в возрасте до 3 лет [76]. Из 91 статьи 21 публикация соответствовала критериям включения в систематический обзор. Всего 6859 участников (дети и матери, которые были беременны или кормили детей грудью) в 21 исследованияхполучали добавки к пище. В качестве контрольной группы рассматривалось 4134 ребёнка и/или матерей. Как оказалось, пищевые добавки являются эффективным методом профилактики атопического дерматита (польза продемонстрирована в 11 из 17 исследований) или уменьшении тяжести заболевания (5 из 6 исследований). Наилучшим эффектом обладали пробиотики, назначаемые матерям и детям, как для профилактики, так и для лечения атопического дерматита. Так, пробиотик Lactobacillus rhamnosus GG наиболее эффективен в долговременной профилактике развития атопического дерматита. Противоречивые результаты были получены различными исследовательскими группами, которые изучали влияние молочной смеси, обогащённой аминокислотами, на профилактику и течение атопического дерматита. Таким образом, определённые пищевые добавки можно рассматривать как оказывающие положительное влияние на профилактику возникновения или течение (уменьшение тяжести) атопического дерматита у детей младшего возраста [76].

Лечение атопической экземы

В плацебо контролируемом исследовании по оценке эффективности применения L. rhamnosus GG у детей с атопической экземой и аллергией на коровье молоко принял участие 31 ребенок в возрасте от 2,5 до 15,7 месяцев. Все дети получали питательную молочную смесь на основе высокогидролизированной сыворотки с добавлением или без добавления L. rhamnosus GG в течение 1 месяца. Тяжестьзаболеванияоцениваласьпошкале SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis Severity Index). При оценке через 1 месяц было отмечено значительное снижение суммы баллов у детей, получавших пробиотик (с 26 до 15 баллов, р=0,008) по сравнению с группой плацебо (с 21 до 19 баллов, р=0,89) [70].

Во втором рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании 27 детей (средний возраст 4,6 месяца) с атопической экземой, находившихся на грудном вскармливании, были переведены на искусственное вскармливание с молочной смесью на основе высокогидролизированной сыворотки с или без добавления одного из двух штаммов пробиотиков: L. rhamnosus GG (ATCC 53103) или B. lactis BB-12 в течение 6 месяцев. Основными оцениваемыми критериями были распространенность, тяжесть и субъективные симптомы (зуд и нарушение сна) атопической экземы, оцениваемые с помощью шкалы SCORAD. Спустя 2 месяца балльная оценка тяжести атопического дерматита по шкале SCORADуменьшилась в обеих лечебных группах по сравнению с контрольной группой (р=0,002). Так, оценка по шкале составляла 16 баллов перед началом исследования, и уменьшилась в группе B. lactis BB-12 до 0 и в группе L. rhamnosus GG до 1, по сравнению с 13,4 баллами в контрольной группе [77].

В последнем исследовании с аналогичным дизайном 230 детей с клиникой атопического дерматита или атопической экземой и предполагаемой непереносимостью коровьего молока получали либо L. rhamnosus GG либо плацебо в течение 4 недель. Через 4 недели после окончания исследования у 120 детей была проведена двойная слепая плацебо контролируемая проба на переносимость коровьего молока. Как оказалось, не было отмечено статистически значимых различий в изменении оценки по шкале SCORAD между исследуемыми группами непосредственно после окончания лечение и через 4 недели. Однако, у детей, сенсибилизированных к белку коровьего молока (наличие специфических IgE), применение лактобактерий привело к более выраженному снижению оценки по шкале SCORAD, чем в группе плацебо (-26,1 vs -19,8, р=0,036), от исходного визита до оценки через 4 недели после завершения лечения. Результаты данного исследования свидетельствуют, что у детей с клиникой атопической экземы применение L. rhamnosus GG облегчает симптомы заболевания именно у пациентов с IgE-зависимой формой заболевания [78].

На настоящий момент имеются результаты нескольких мета-анализов, подтвердивших пользу от применения пробиотиков в лечении атопического дерматита.

В ходе опубликованного в 2008 г. мета-анализа проводилась оценка эффективности пробиотиков в лечении атопического дерматита, а также определялось влияние вида применяемого пробиотика, длительности терапии, возраста пациента, тяжести заболевания и IgE-опосредованной сенсибилизации на эффективность лечения [79]. Соответствующим критериям включения в мета-анализ оказались 10 исследований (общее количество пациентов — 678). Была выявлена статистически значимые различия снижения бальной оценки по шкале SCORAD при использовании пробиотиков по сравнению с плацебо (среднее изменение по сравнению с исходным состоянием −3,01; р=0,01). У детей со средне-тяжёлым заболеванием был получен наиболее благоприятный ответ на лечение. Длительность назначения пробиотика, возраст и вид используемого пробиотика не влияли на исход лечения. Таким образом, результаты данного мета-анализа продемонстрировали, что пробиотики оказывают умеренно выраженный эффект при лечении атопического дерматита у детей, причём наибольшая польза от назначения пробиотиков была выявлена у пациентов со средне-тяжёлой формой заболевания [79].